Заява на приєднання фізичної особи до договору
Додаток №1
до Договору про надання медичних послуг від________________ року
Заява на приєднання (фізичної особи)
до Договору про надання медичних послуг від_______________________ року
| 1. Замовник (законний представник пацієнта): | 2. 2.Комунальне некомерційне підприємство Сумської обласної ради «Обласна Клінічна спеціалізована лікарня
Адреса: 42000, Сумська обл., м. Ромни, бульвар Європейський, 29 Код ЄДРПОУ 0200369 UA743204780000026002924879522 АБ «УКРГАЗБАНК» Роменське ВДКСУ в Сумській області бульвар Європейський,29 Платник ПДВ Тел (05448) 5-40-96,05-45-81 |
| П.І.Б.
|
|
| Паспорт: Серія Номер | |
| Виданий | |
| Дата видачі | |
| Місце проживання | |
| Ідентифікаційний код: | |
| Ким Замовник є по відношенню до Пацієнта | |
| Тел. | |
- Замовник замовляє, а Виконавець надає наступні медичні послуги:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- П.І.Б. Пацієнта та дата його народження:
__________________________________________________________________
- Місце надання медичних послуг:
- Термін дії:____________ днів/місяців з дати оплати.
- Кінцева дата отримання медичних послуг:____________________________
- Загальна вартість медичних послуг, грн.:_____________________________
- З умовами надання послуг, умовами Договору про надання медичних послуг від року, розміщеного на Сайті Виконавця ознайомлений(на) та повністю згоден(на). Визнаю обов’язковість виконання усіх умов такого Договору з моменту підписання цієї Заяви на приєднання.
У разі не отримання послуг протягом дії згідно п. 6 цієї Заяви (повністю або частково), сплачені кошти за Пакет не повертаються.
- Шляхом підписання цієї Заяви на приєднання до Договору про надання
медичних послуг від _____________ року Замовник надає згоду Виконавцю на
обробку своїх персональних даних і даних Пацієнта та доступ до персональних даних третіх осіб в тому числі внесення персональних даних до локальної інформаційної системи, яка функціонує у виконавця, з метою надання медичних послуг, передбачених таким Договором. Замовник посвідчує, що йому роз’яснення про свої права, як суб’єкта персональних даних відповідно до ст.38 Закону України «Про захист персональних даних».
- Замовник надає згоду Виконавцю на надсилання результатів лабораторних досліджень, діагностики та лікування, консультативних висновків лікарів, іншої запитуваної інформації про Пацієнта, що міститься в локальній інформаційній системі Виконавця, до особистого кабінету користувача, а також на електронну адресу та/або номер(и) телефону(ів) вказані вище.
- Замовник підтверджує достовірність зазначених ним (чи записаних з його слів) вищевказаних даних та несе персональну відповідальність за достовірність та повноту наданих даних.
- Замовник підтверджує, що не матиме претензій до Виконавця щодо розголошення лікарської таємниці/конфіденційної інформації у разі надсилання їх на вказані вище Замовником електронну адресу або номер(и) телефону(ів). Замовник підтверджує, що розуміє можливі ризики та несе персональну відповідальність за передачу доступу (логіну, паролю) до особистого кабінету/електронної пошти або зазначеного(их) номеру(ів) телефону(ів) третім особам.
- Замовник надає свою згоду на супроводження та перебування разом з
Пацієнтом під час отримання медичних послуг у Виконавця наступних осіб та надання їм консультативних висновків лікарів, іншої медичної документації, що містить лікарську таємницю: _______________________________________
| Прізвище, ім’я, по- батькові | Номер телефону | Ким дана особа приходиться Пацієнту: |
Підпис Замовника:__________________________________________________________
(ПІП) (Підпис) (Дата) Особа Виконавця, яка прийняла Заяву на приєднання:
Підпис Виконавця:__________________________________________________________
(ПІП) (Підпис) (Дата)
Заява на приєдання юридичної особи до договору
Додаток №2
до Договору про надання медичних послуг від________________ року
Заява на приєднання (юридичної особи) до
Договору про надання медичних послуг від_________________ року
| 1. Замовник: (Повне найменування) | 2.Комунальне некомерційне підприємство Сумської обласної ради «Обласна Клінічна спеціалізована лікарня
Адреса: 42000, Сумська обл., м. Ромни, бульвар Європейський, 29 Код ЄДРПОУ 0200369 UA743204780000026002924879522 АБ «УКРГАЗБАНК» Роменське ВДКСУ в Сумській області бульвар Європейський,29 Платник ПДВ Тел (05448) 5-40-96,05-45-81 |
| в особі: | |
| що діє на підставі: | |
| Юридична адреса: | |
| Код ЄДРПОУ | |
| IBAN: | |
| Тел. | |
- Замовник замовляє, а Виконавець надає наступні медичні послуги:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- Назва організації:
__________________________________________________________________
- Місце надання медичних послуг:
__________________________________________________________________
- Термін дії:____________ днів/місяців з дати оплати.
- Кінцева дата отримання медичних послуг:
__________________________________________________________________
- Загальна вартість медичних послуг, грн.:
__________________________________________________________________
- З умовами надання послуг, умовами Договору про надання медичних послуг
від_________________ року, розміщеного на Сайті Виконавця ознайомлений(на)
та повністю згоден(на). Визнаю обов’язковість виконання усіх умов такого Договору з моменту підписання цієї Заяви на приєднання.
У разі не отримання послуг протягом дії згідно п. 6 цієї Заяви (повністю або частково), сплачені кошти за Пакет не повертаються.
- Шляхом підписання цієї Заяви на приєднання до Договору про надання
медичних послуг від _____________ року Замовник надає згоду Виконавцю на
обробку своїх персональних даних і даних Пацієнта та доступ до персональних даних третіх осіб в тому числі внесення персональних даних до локальної інформаційної системи, яка функціонує у виконавця, з метою надання медичних послуг, передбачених таким Договором. Замовник посвідчує, що йому роз’яснення про свої права, як суб’єкта персональних даних відповідно до ст.38 Закону України «Про захист персональних даних».
- Замовник надає згоду Виконавцю на надсилання результатів лабораторних досліджень, діагностики та лікування, консультативних висновків лікарів, іншої запитуваної інформації про Пацієнта, що міститься в локальній інформаційній системі Виконавця, до особистого кабінету користувача, а також на електронну адресу та/або номер(и) телефону(ів) вказані вище.
- Замовник підтверджує достовірність зазначених ним (чи записаних з його слів) вищевказаних даних та несе персональну відповідальність за достовірність та повноту наданих даних.
- Замовник підтверджує, що не матиме претензій до Виконавця щодо розголошення лікарської таємниці/конфіденційної інформації у разі надсилання їх на вказані вище Замовником електронну адресу або номер(и) телефону(ів). Замовник підтверджує, що розуміє можливі ризики та несе персональну відповідальність за передачу доступу (логіну, паролю) до особистого кабінету/електронної пошти або зазначеного(их) номеру(ів) телефону(ів) третім особам.
Підпис Замовника:__________________________________________________________
(ПІП) (Підпис) (Дата)
М.П.
Особа Виконавця, яка прийняла Заяву на приєднання:
__________________________________________________________________
(ПІП) (Підпис) (Дата)
Акт приймання – передачі наданих платних послуг
Акт приймання – передачі наданих платних медичних послуг
Виконавець Комунальне некомерційне підприємство Сумської обласної ради «Обласна клінічна спеціалізована лікарня» в особі директора Головко Тетяни Іванівни, що діє на підставі Статуту (далі – КМП), та фізична (юридична) особа,
(далі – Замовник) склали цей Акт приймання – передачі наданих платних медичних послуг, який підтверджує належне надання КНП відповідно до Публічного договору про надання платних медичних послуг нижченаведених медичних послуг
| № з/п | Найменування послуги | Ціна послуги, грн. | Дата надання послуги | Кількість послуг | Сума, грн. |
| Загальна вартість наданих послуг | |||||
Замовник підтверджує, що не має претензій та зауважень стосовно кількості, обсягу та якості в наданих медичних послуг, що зазначені у цьому Акті приймання-передачі, та приймає вищенаведені послуги.
Замовник підтверджує, що КНП дотримано всі умови Публічного договору про надання платних медичних послуг.
Комунальне некомерційне підприємство
Сумської обласної ради «Обласна
Клінічна спеціалізована лікарня
Адреса: 42000, Сумська обл.,
м. Ромни, бульвар Європейський, 29
Код ЄДРПОУ 0200369
UA743204780000026002924879522
АБ «УКРГАЗБАНК»
Роменське ВДКСУ в Сумській області
бульвар Європейський,29
Платник ПДВ
Тел (05448) 5-40-96,05-45-81
